[轉錄] 消化性潰瘍處置及護理

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床邊教學



日期：92 05 14



主講者：Tammy

【消化性潰瘍處置及護理】



消化性潰瘍通常指的是暴露在胃酸環境下的胃潰瘍及十二指腸潰瘍。長久一來，「無胃酸即無潰瘍」的觀念，使得消化性潰瘍的治療著重在胃酸的控制，新藥相繼發明，的確相當有效的抑制胃酸，縮短潰瘍癒合的時間，但治療後，每年仍有70~80%的復發率。到1983年，澳州醫生〝馬歇爾〞發現並成功培養出〝胃幽門螺旋桿菌〞之後，震憾了也改變了胃腸科學界對消化性潰瘍的觀念與治療方向。



消化性潰瘍形成的原因



過去對消化性潰瘍發生的原因是“胃酸、胃蛋白、膽汁、刺激性食物、煙酒〞等攻擊因素與“胃黏液分泌、胃黏膜血液循環、細胞再生能力，重碳酸鹽的分泌”等的保護因素兩者之間失去平衡，造成黏膜的缺損而產生潰瘍。胃幽門螺旋桿菌的發現後經十幾年來的研究認為由此桿菌引起慢性胃炎、胃化生進而造成潰瘍。



90~100%的十二指腸潰瘍及70~80%的胃潰瘍病人的胃黏膜可找到此種桿菌的存在，而且使用減菌療法治療後，消化性潰瘍的年復發率降到10%以下，因而認為胃幽門螺旋桿菌在消化性潰瘍的形成中扮演一個相當重要的角色。



表一.消化性潰瘍的致病機轉



攻擊因子





防禦因子



胃酸過度分泌



Pepsin



Gastrin



Histamin



副交感神經興奮



Aspirin



NSAIDs



Corticosteroids



抽煙、酗酒、咖啡



幽門螺旋桿菌感染





Mucus胃黏液



Mucosal barriers胃黏膜障壁



Mucosal resistence



Mucosal microcirculation



Mucosal blood flow黏膜血流量



Bicarbonate碳酸氫根



Prostaglandins前列腺素







消化性潰瘍分類



消化性潰瘍(Peptic Ulcer)：胃和十二指腸黏膜疾病的一種，是最常發生於上消化道的病變，有三種不同的病情即胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。潰瘍疾病常發生於當胃酸分泌和黏膜的防禦失去平衡時，因此若胃酸分泌增加(如Zollinger-Ellison syndrome)，或黏膜防禦降低(如服用NSAID)或兩者併存時(如Helicobacter pylori幽門螺旋桿菌感染)，消化性潰瘍即發生。胃炎是一種胃上皮表面發炎的現象，大部份常因幽門螺旋桿菌感染所導致。可能發生於胃尾端(胃竇antrum)或胃邊端(胃底Fundus)，如發生於胃竇，常和酸分泌增加有關，當酸過度分泌時會導致十二指腸內組織的變性(metaplasia)，若變性組織受到幽門螺旋桿菌感染，就會發生十二指腸潰瘍。



胃幽門螺旋桿菌的特色



此菌是屬於格蘭氏陰性菌，帶有含 的4~6根鞭毛，具活動性的螺旋菌體，人類是它唯一宿主，寄居在胃上皮細胞上面的中性粘液層下，含有豐富的尿素，可分解上皮細胞滲透出來的尿素成為氨和重碳酸鹽來中和胃酸，更適合它的生存環境。



　



消化性潰瘍的症狀



有些病人可能有潰瘍卻沒有症狀，大部份會有上腹部(胸骨至肚臍間)灼熱感或疼痛感，疼痛通常出現在兩餐之間或晚上睡覺時。十二指腸潰瘍病人會感覺到吃些東西後疼痛可暫時解除，但胃潰瘍病人則反而不舒服。有些病人會有噁心、嘔吐、腹脹、吐氣等症狀。



消化性潰瘍的病患，不論是胃潰瘍，或是十二指腸潰瘍，疼痛都是發生在腹部，位於胸部與肚臍之間，潰瘍所引起的疼痛與飲食的習慣性有相當的關聯，最常見的症狀有腹部疼痛、心口灼熱感，有的會噁心、嘔吐、食慾不振、嘔酸水、腹脹、頭暈、體重減輕、黑色的糞便等，嚴重者嘔吐時甚至會嘔血。胃潰瘍的患者，在進食時，或是飯後三十分鐘到三小時之間，容易感覺上腹部疼痛，吃東西並不能使症狀獲得抒解。十二指腸潰瘍則是強烈而類似灼熱的感覺，通常是發生在進食之後的數小時，會產生腹痛，進食或吃藥均可舒緩症狀，在完全空腹的時間，如兩餐之間或夜晚，常會因沒有食物中和胃酸，而發生疼痛的情形。其中，百分之五到二十五之間的潰瘍患者並無明顯症狀，許多病患是在排便時，發現潛伏性出血才察覺罹患潰瘍。



表二.胃、12指腸潰瘍之比較



比較的項目





病　　症



胃潰瘍





十二指腸潰瘍



常發生的部位





胃小彎(前庭部)





十二指腸的前端(近幽門處)



性別





男:女2:1





男:女4:1



患者胃酸分泌量





正常至減少





正常至增加



血型





無區別





大多是O型



嘔吐





常見





少見



患者黏膜抵抗力





降低





正常



出血





嘔血較血便常見





血便較嘔血常見



進食對患者疼痛的影響





進食往往會加重疼痛





進食可減輕疼痛



消化性潰瘍的診斷



上消化道X光鋇劑檢查、胃鏡檢查都可以發現潰瘍的發生部位、大小。胃鏡配合活體組織切片檢查更可區別良性或惡性胃潰瘍。



至於胃幽門螺旋桿菌的診斷方法有：



[A]直接測試細菌的存在；在胃鏡檢查時採取胃粘膜做1.細菌培養2.病理組織檢查3.尿素 測試(即CLO test)



[B]間接非侵襲性方法；4.尿素呼氣偵測法(使用C14或C13同位素尿素)5.測定血中胃幽門桿菌抗體。



對一個新的病例，胃鏡檢查是有必要的，因為在確定潰瘍存在的同時可做胃幽門螺旋桿菌的偵測。



消化性潰瘍的治療



單純制酸劑(胃乳片)，H2接受体拮抗劑,質子幫浦抑制劑治療，可達90%以上的治療率，但復發率高，若配合幽門桿菌的殺菌治療(抗生素)，同樣也有90%以上之治療效果，而且復發率很低。飲食習慣的改變和生活步調的調適對潰瘍的治療也有相當助益。



消化性潰瘍的治療藥物：



　1. 制酸劑：中和胃酸並降低Pepsin活性，減低對腸胃的刺激。病患一般在飯後一小時，空腹及睡前，胃酸的分泌量最多，所以單獨服用制酸劑最好的時間是：三餐飯後一小時，飯後三小時（空腹）與睡前，即一天須服七次。　　



　2. Cytoprotective-Agents



　　　三合一療法：



A.Colloidal bismuth subcitrate(CBS),



Bismuth subsalicylate(BSS)



　　　 B.Aatibiotics:Amoxicillin or Tetracycline



　　　　 Macrolides:Clarithromycin



　　　 C.Metronidazole



　3. Histamin 2 Antagonists



　　　如Cimetidine,Ranitidine,Famotidine,Nizatidine　　



　4. Anticholinergics



　　　如Belladonna,Scopolamine,Pirenzepine,sulpyride



　5. Miscellaneous



　如Omeprazole,Lansoprazole,Somatostatin,Pitressin



消化性潰瘍的併發症



出血、潰瘍穿孔和幽門阻塞，大部份發生在未接受適當治療的病人，由於H2接受體拮抗劑及質子幫浦抑制劑的廣泛使用加上對幽門螺旋桿菌的殺菌治療，使得併發症減少許多。







護理及衛教



不良的飲食習慣、抽菸、酗酒、長期服藥、精神壓力、情緒不穩都是引發潰瘍的因素。因此，維持【生活規律】為第一預防之道，飲食規律，切忌暴飲暴食，三餐要定時定量，細嚼慢嚥，睡前不要吃得過飽，對過酸、過甜、過苦、過辣等刺激性的飲食要有所節制，或者是難以消化的糯米、太油的食物都應該適量的攝取，可多吃好消化又不油膩的清蒸料理。保持個人良好飲食習慣，找出容易引起潰瘍疼痛的關鍵食物，並列出一張「危險食物清單」，不抽菸、不喝酒、不吃檳榔，含有咖啡因的咖啡、茶葉都應該儘量避免，因抽菸會促進胃液分泌，進而延緩潰瘍癒合的時間，同時，也是潰瘍復發的主因。



精神生活上，要保持愉快的心情，尋找是當抒發情緒的妙方，減輕工作壓力，保持充足睡眠，維持精神生活品質。服用止痛藥、降血壓藥物、類固醇藥物、關節炎治療劑等消炎藥，對胃黏膜都有一定的破壞力，除非是在醫師指示下，都應避免長期服用阿斯匹靈或其他治療疼痛、關節炎抗發炎的藥物，長期服藥或潰瘍患者，需告知醫師身體體質，開立胃腸保護藥。除此之外，也需避免幽門桿菌的感染，以及季節交替、氣候變化時，更需加強飲食、腸胃道的保護，總而言之有良好的飲食習慣、適當的消除壓力、遵照專業指示用藥為預防不二法門，最重要的是，若有腸胃不適、或出現類似潰瘍的症狀時應及早就醫。